프로그램 참여 신청서
프로그램 명	2023년 활동지원서비스 나들이 사업 “너와 나, 우리들이”
일 시	2023년 5월 4일 목요일 (09:00~18:00)	프로그램 장소	남이섬
기 관 현 황
기 관 명	강동장애인자립생활센터	대 표 자	이태규
주 소	서울특별시 강동구 양재대로 1440, 5층(남서울빌딩)
전화번호	02-485-0546	팩 스	02-6937-0420
신 청 자
성 명		생년월일
주 소
H . P

위와 같이 기관에서 운영하는 나들이 사업 프로그램에 참여를 신청합니다.

2023년      월      일

신  청  자 :                  (인)

보호자 및 활동지원사 :                  (인)