활동보조인 신청서	사 진
관리번호	-	접수날짜	20 년 월 일
성 명	( )	주민등록번호	-
휴대폰	( )	집전화
E-mail	@	종교
주 소
이 력 사 항
결 혼 여 부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타
건 강 상 태	□ 양호 □ 보통 □ 약함
학 력	□ 고졸이하 □ 대학교재학 □ 대졸이상
소지자격증	□ 간호,간호조무사 □ 사회복지사 □ 요양보호사 □ 정부돌봄사업 최근1년 360시간
경 력
차량 유 무
※ 현장실습	활동보조교육 이수 후 센터에서 현장실습 10 시간 필수 □ 본기관 □ 타기관
활동예정기간	년 월 일 - 년 월 일( 개월)
가능업무	요일	월	화	수	목	금	토	일
시간	:	:	:	:	:	:	:
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서비스	(사회활동 / 가사활동/ 신체활동 /기타)
※ 바우처카드발급	□ 신청일 □ 수령일
※ 단말기	□ 모델명 □ 수령일
※ 활동보조 ID
본인은 사회서비스 전자바우처 이용과 관련하여 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 본 신청서는 5년간 보관 후 폐기함에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
비 고
<구비서류> 1.이수증 2.건강진단서1부 3.가족관계증명서 4.우리통장 사본 5.유사경력증명서

강동장애인자립생활센터