2022년 보치아 자조모임“희망지기”참가신청서

성 명		성 별	□ 남	생년월일	년 월 일
			□ 여
장애유무	□ 유 / □ 무			장애유형	(중증/경증)
보장구 여부	□ 수동휠체어 □전동휠체어 □ 기타( )			활동보조 여부	□있음 □없음
주 소
연 락 처
참여동기
위와 같이 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (인) 강동장애인자립생활센터 귀중
강동장애인자립생활센터에서는 2011.9.30일부터 시행되고 있는 개인정보보호법에 의해 동의를 받고 있습니다. 개인정보 수집, 이용목적 : 원활한 사업진행을 위한 업무상 필요시 센터 내에서 공유 될 수 있습니다. 개인정보수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 사진 본인은 상기 내용과 같이 개인정보취급방침에 동의합니다. 2022년 월 일 성명 : (인)

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